אני הח"מ מצהיר בזה כי מצב בריאותי תקין/ נבדקתי במהלך השנה האחרונה ומצב בריאותי תקין, וכי איני סובל מכל מחלה ומגבלה, שיש בהם כדי להשפיע/ למנוע את השתתפותי בכל פעילות גופנית/ כושר המתקיימים במועדון איתנים (התעמלות, שימוש במכשירים, תרגילי כושר גופני וכיו"ב). במידה והנני סובל מבעיות כאמור, הנני מתחייב לפרטן על גבי מסמך זה וכן בעל-פה, ובמידה ולא אעשה כן, הרי שכל פגיעה בי בעת קיום הפעילות הנ"ל הינה על אחריותי בלבד. הנני מתחייב להודיע להנהלת המכון על כל שינוי שיחול במצבי הבריאותי ו/או בכושרי הפיזי.  הריני להצהיר כי אני נוטל חלק בפעילות גופנית האמורה על פי החלטתי בלבד. לפי שיקול דעתי הבלעדי ובאחריותי הבלעדית, מתוך ידיעה ברורה כי אם יגרם לי נזק מכל מין וסוג שהוא במהלך ו/או עקב ו/או כתוצאה ו/או בקשר עם הפעילות הגופנית האמורה, הרי שלא אוכל לבוא בכל טענה ו/או דרישה ו/או תביעה כספית ו/או אחרת מכל סוג ומין שהוא כלפי איתנים ו/או למי מטעמה.כמו כן הנני מצהיר שכל הפרטים אשר מסרתי ומילאתי לעיל, הינם נכונים.